Додаток 1
до Порядку прийняття в експлуатацію
закінчених будівництвом об\’єктів
ЗАРЕЄСТРОВАНО
_________________________________________________
(найменування органу, який провів реєстрацію)
_____ _____________________ 20__ р. N ___________
__________ ______________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)
М.П.
ДЕКЛАРАЦІЯ
про готовність об\’єкта до експлуатації
__________________________________________________________________
(найменування закінченого будівництвом об\’єкта відповідно
__________________________________________________________________
до будівельного паспорта або затвердженого проекту будівництва,
__________________________________________________________________
код об\’єкта згідно з державним класифікатором будівель
__________________________________________________________________
та споруд ДК 018-2000; категорія складності)
1. Інформація про замовника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім\’я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків
__________________________________________________________________
(не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні
__________________________________________________________________
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
__________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили
__________________________________________________________________
про це відповідний орган державної податкової служби
__________________________________________________________________
і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
__________________________________________________________________
місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ
__________________________________________________________________
або податковий номер; номер телефону)
2. Інформація про керівника замовника – юридичної особи
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім\’я та по батькові, номер телефону)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Інформація про відповідальну особу – інженера з технічного
нагляду (у разі наявності)
——————————————————————
|Найменування посади, |Назва, номер та дата | Серія та номер |
|прізвище, ім\’я та по | документа, що | кваліфікаційного |
| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |
| телефону |повноваження особи на| |
| |здійснення технічного| |
| | нагляду | |
——————————————————————
4. Інформація про генерального підрядника (підрядника – у
разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення
субпідрядників) (за наявності)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім\’я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника
__________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами,
__________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються
__________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки
__________________________________________________________________
платника податків та повідомили про це відповідний орган
__________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);
__________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
5. Інформація про страхову організацію (за наявності)
__________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, код платника податків згідно
__________________________________________________________________
з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)
__________________________________________________________________
6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт
————————————————
| Найменування |Назва, номер та|Види виконаних|
| посади, | дата видачі | під |
|прізвище, ім\’я | документа, що | керівництвом|
|та по батькові,| підтверджує |відповідальної|
| номер | повноваження | особи робіт |
| телефону | особи на | |
| | виконання | |
| | робіт | |
————————————————
7. Інформація про генерального проектувальника
(проектувальника) (за наявності)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім\’я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,
__________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається
__________________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання
__________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
__________________________________________________________________
картки платника податків та повідомили про це відповідний
__________________________________________________________________
орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);
__________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
8. Інформація про відповідальних осіб генерального
проектувальника (проектувальника): головного архітектора
(інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за
наявності)
——————————————————————
|Найменування посади, | Назва, номер і дата | Серія та номер |
|прізвище, ім\’я та по |видачі документа, що | кваліфікаційного |
| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |
| телефону | повноваження особи | (обов\’язково |
| | | зазначається |
| | |з 1 червня 2012 р.) |
——————————————————————
9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)
__________________________________________________________________
(назва, дата, номер документа про затвердження проектної
__________________________________________________________________
документації, результати експертизи проектної
__________________________________________________________________
документації (за наявності)
10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про
початок виконання будівельних робіт, декларація про початок
виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)
——————————————————————
| Назва документа, ким | Дата подання або |Номер документа |
| виданий або |реєстрації документа | |
| зареєстрований | | |
——————————————————————
11. Інформація про об\’єкт
Місцезнаходження об\’єкта: ____________________________________
____________________________________
Дата початку будівництва: ____________________________________
____________________________________
Дата закінчення будівництва: ____________________________________
____________________________________
Строк введення об\’єкта
(черги, пускового
комплексу) в експлуатацію: ____________________________________
____________________________________
11-1. Інформація про документ, що посвідчує право власності
чи користування земельною ділянкою, або договір суперфіцію _______
__________________________________________________________________
12. Техніко-економічні показники об\’єкта (з урахуванням
результатів технічної інвентаризації)
Опис об\’єкта:
несучі конструкції _____________________________________________;
огороджувальні конструкції _____________________________________;
фасади _________________________________________________________.
Перелік Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення,
інженерного ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване,
обладнання пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних
об\’єкта опалювальних установок (зазначити)
Загальна
площа
будівлі,
кв. метрів _____________________________________________________
13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням
результатів технічної інвентаризації) (за наявності)
Кількість поверхів _______________________________________________
_______________________________________________
Матеріали стін _______________________________________________
_______________________________________________
Кількість секцій
(за наявності) _______________________________________________
_______________________________________________
Кількість квартир у житловому будинку та їх площа
——————————————————————
| Тип квартир | Кількість |Загальна площа,|Житлова площа, |
| | квартир | кв. метрів | кв. метрів |
|—————-+—————+—————+—————|
|однокімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|двокімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|трикімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|чотирикімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|п\’ятикімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|шестикімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|семикімнатних | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|восьмикімнатних | | | |
|і більше | | | |
|—————-+—————+—————+—————|
|Усього: | | | |
|——————————–+——————————-|
|Загальна площа | |
|вбудовано-прибудованих | |
|приміщень житлового будинку, | |
|кв. метрів | |
——————————————————————
Місця для постійного Загальна площа Кількість машиномісць
та тимчасового
зберігання
автотранспортних
засобів, їх
характеристика ______________ ______________________
Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)
Загальна площа нежитлових
приміщень об\’єкта, кв. метрів __________________________________
——————————————————————
| Назва нежитлового | Функціональне | Загальна площа, |
| приміщення | призначення | технічні |
| | нежитлового | характеристики |
| | приміщення (для | |
| | житлових будинків) | |
——————————————————————
14. Об\’єкт має такі основні показники: потужність,
продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг,
пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється
щодо всіх об\’єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової
продукції або основних видів послуг):
——————————————————————
|Основні показники |Одиниця виміру | За проектом |
| об\’єкта | |—————————–|
| | |загальний | у тому числі |
| | | | пускового |
| | | | комплексу або |
| | | | черги |
——————————————————————
15. На об\’єкті виконано всі передбачені проектною
документацією згідно з державними будівельними нормами,
стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з
актами про його прийняття після випробування у визначеному
порядку.
Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної
безпеки, охорони навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному
обсязі.
Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки
виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які
будуть виконані:
——————————————————————
| Перелік | Строки |Організація -| Керівник організації – |
| робіт | виконання | виконавець | виконавця |
| | | |————————-|
| | | | прізвище, | підпис |
| | | | ім\’я, по | керівника |
| | | | батькові | |
| | | | керівника | |
——————————————————————
Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною
документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на
машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.
Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію
_____ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні
роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та
інвентар _________ тис. гривень.
ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ
ОБ\’ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ
З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок
виконання підготовчих і будівельних робіт; декларацій про початок
виконання підготовчих і будівельних робіт; дозволів на виконання
будівельних робіт та відмов у їх видачі; анульованих дозволів;
переоформлених дозволів; декларацій про готовність об’єкта до
експлуатації; обліку сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно
до Закону України \”Про захист персональних даних\” я, _____________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім\’я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.
Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та
недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність
об’єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно
до закону.
М.П.
_______________
Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або
замовником (для фізичної особи) та засвідчується
печаткою замовника (за наявності).
