ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства аграрної політики та
продовольства України

28 листопада 2012 року № 738

 

ЗАЯВА

про включення інформації про сертифікованого
інженера-землевпорядника до Державного реєстру сертифікованих
інженерів-землевпорядників

Заявник ______________________________________________________

(прізвище, ім’я
та по батькові)

_____________________________________________________________

(телефон) (адреса електронної пошти)

Дата видачі та
номер кваліфікаційного сертифіката
інженера-землевпорядника___________________________________________________

 

Найменування
навчального закладу, на базі якого складався кваліфікаційний іспит та який
здійснював підвищення кваліфікації інженера-землевпорядника ___________________________________________________

Дата та номер
протоколу рішення Кваліфікаційної комісії про видачу кваліфікаційного
сертифіката*________________________________________

Види робіт із
землеустрою, зазначені у кваліфікаційному свідоцтві __________________________________________________________________

Інформація
про підвищення кваліфікації за зазначеними видами робіт __________________________________________________________________

Інформація
щодо зупинення дії чи позбавлення кваліфікаційного
сертифіката________________________________________________________

Місце роботи
інженера-землевпорядника__________________________

Відомості про членство у саморегулівній організації у сфері землеустрою
_______________________________________________________

 

Прошу включити
інформацію про мене до Державного реєстру сертифікованих
інженерів-землевпорядників.

 

Надаю згоду на
обробку моїх персональних даних для використання їх відповідно до вимог Закону
України \”Про землеустрій”.

 

* Не зазначаються для кваліфікаційних
сертифікатів інженерів-землевпорядників, виданих відповідно до положень розділуII Закону України від 02 жовтня 2012 року № 5394-VI \”Про внесення змін до деяких законодавчих актів
України щодо дерегуляції господарської діяльності з проведення робіт із
землеустрою та землеоціночних робіт”

 

_____________ ___________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

 

«___» ____________ 20__ року

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *