видати, переоформити, анулювати (необхідне зазначити) дозвіл на виконання будівельних робіт

Додаток
5
до Порядку виконання
будівельних робіт

ЗАЯВА

Відповідно до статті 37 Закону України
\”Про регулювання містобудівної діяльності” прошу
_______________________________________________________________________
(видати, переоформити, анулювати
(необхідне зазначити)

дозвіл на виконання будівельних
робіт.

_____________________________________________________________________________,
(найменування
об’єкта будівництва)

поштова/будівельна адреса
_____________________________________________________,
вид будівництва
_______________________________________________________________
(нове
будівництво, реконструкція, технічне переоснащення

_____________________________________________________________________________,
діючих
підприємств, реставрація, капітальний ремонт)

код об’єкта ___________________________________________________________________,
(згідно з
Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)

категорія складності
___________________________________________________________.

Дозвіл від ___ ____________ 20___ р. №
______ (зазначається у разі переоформлення чи анулювання) виданий
________________________________________________________
(прізвище,
ім’я та по батькові фізичної

_____________________________________________________________________________
особи,
серія та номер паспорта, місце проживання,
________________________________________________________________________________
номер
телефону/телефаксу або повне найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________
код
згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження, номер телефону/телефаксу)

Додаток: 1. Проектна документація
на будівництво:

перший
розділ проекту на ____ арк.;

будівельний
генеральний план на ____ арк.;

паспорт
опорядження фасаду на ____ арк.;

результати
експертизи, видані в установленому порядку,
на _____ арк.;

наказ
замовника про затвердження проектної документації
на _____ арк.

2.
Копії документів про призначення:

осіб,
які здійснюють авторський нагляд, на ____ арк.;

осіб,
які здійснюють технічний нагляд, на ____ арк.;

осіб,
відповідальних за виконання робіт, на ____ арк.

3.
Копії кваліфікаційних сертифікатів, засвідчені в установленому порядку, на ____
арк.

4.
Копія документа, що посвідчує право власності на будинок чи споруду, або
письмова згода його власника на проведення будівельних робіт у разі
реконструкції, реставрації, капітального ремонту об’єкта на _____ арк.

5.
Копія ліцензії, яка дає право на виконання будівельних робіт, засвідчена в
установленому порядку, на _____ арк.

6.
Копія державного акта, свідоцтва про право власності на землю чи договору
оренди/суперфіцію земельної ділянки на _____ арк.

З метою забезпечення ведення обліку
дозволів на виконання будівельних робіт та відмов у їх видачі і відповідно до
Закону України \”Про захист персональних даних” я,
_____________________________________________________________________________,
(прізвище,
ім’я та по батькові фізичної особи)

даю згоду на оброблення моїх
персональних даних.

М.П.

М.П.

_________
Примітка. Кожна сторінка цієї заяви підписується
замовником та засвідчується
його
печаткою (за наявності).

{Додаток 5 в редакції Постанови КМ № 653 від 11.07.2012}