Додаток
5
до Порядку виконання
будівельних робіт
|
_________________________________________________
|
||
|
Замовник ________________________________________ |
ЗАЯВА
Відповідно до статті 37 Закону України
\”Про регулювання містобудівної діяльності” прошу
_______________________________________________________________________
(видати, переоформити, анулювати
(необхідне зазначити)
дозвіл на виконання будівельних
робіт.
_____________________________________________________________________________,
(найменування
об’єкта будівництва)
поштова/будівельна адреса
_____________________________________________________,
вид будівництва
_______________________________________________________________
(нове
будівництво, реконструкція, технічне переоснащення
_____________________________________________________________________________,
діючих
підприємств, реставрація, капітальний ремонт)
код об’єкта ___________________________________________________________________,
(згідно з
Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)
категорія складності
___________________________________________________________.
Дозвіл від ___ ____________ 20___ р. №
______ (зазначається у разі переоформлення чи анулювання) виданий
________________________________________________________
(прізвище,
ім’я та по батькові фізичної
_____________________________________________________________________________
особи,
серія та номер паспорта, місце проживання,
________________________________________________________________________________
номер
телефону/телефаксу або повне найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________
код
згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження, номер телефону/телефаксу)
Додаток: 1. Проектна документація
на будівництво:
перший
розділ проекту на ____ арк.;
будівельний
генеральний план на ____ арк.;
паспорт
опорядження фасаду на ____ арк.;
результати
експертизи, видані в установленому порядку,
на _____ арк.;
наказ
замовника про затвердження проектної документації
на _____ арк.
2.
Копії документів про призначення:
осіб,
які здійснюють авторський нагляд, на ____ арк.;
осіб,
які здійснюють технічний нагляд, на ____ арк.;
осіб,
відповідальних за виконання робіт, на ____ арк.
3.
Копії кваліфікаційних сертифікатів, засвідчені в установленому порядку, на ____
арк.
4.
Копія документа, що посвідчує право власності на будинок чи споруду, або
письмова згода його власника на проведення будівельних робіт у разі
реконструкції, реставрації, капітального ремонту об’єкта на _____ арк.
5.
Копія ліцензії, яка дає право на виконання будівельних робіт, засвідчена в
установленому порядку, на _____ арк.
6.
Копія державного акта, свідоцтва про право власності на землю чи договору
оренди/суперфіцію земельної ділянки на _____ арк.
З метою забезпечення ведення обліку
дозволів на виконання будівельних робіт та відмов у їх видачі і відповідно до
Закону України \”Про захист персональних даних” я,
_____________________________________________________________________________,
(прізвище,
ім’я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх
персональних даних.
|
Замовник |
____________________ |
____________________ |
М.П.
|
Інженер |
____________________ |
____________________ |
М.П.
_________
Примітка. Кожна сторінка цієї заяви підписується
замовником та засвідчується
його
печаткою (за наявності).
{Додаток 5 в редакції Постанови КМ № 653 від 11.07.2012}