Додаток 1
до Порядку надання дозволу на виконання підготовчих робіт
_______________________________________________________________________________
(найменування інспекції державного архітектурно-будівельного контролю)
ДОЗВІЛ
на виконання підготовчих робіт
від ___ _______________ 20__ р. № ______
Цей дозвіл надано ____________________________________________
(найменування або прізвище, ім’я та по батькові замовника,
_______________________________________________________________________________
його місцезнаходження або місце проживання, номер телефону)
на виконання підготовчих робіт до будівництва _____________________
(найменування
_______________________________________________________________________________
та місцезнаходження об’єкта будівництва)
відповідно до проекту виконання підготовчих робіт, який погоджений
______________________________________________________________________________
(найменування органу, що погодив проект, дата та номер документа про погодження)
та затверджений замовником _______________________________________________.
(найменування, дата та номер документа про затвердження)
Підготовчі роботи виконує _______________________________________________________
(найменування та місцезнаходження підрядника,
__________________________________________________________________________________.
номер телефону, серія та номер ліцензії)
Відповідальним виконавцем робіт є ______________________________________________
(найменування посади,
__________________________________________________________________________________.
прізвище, ім’я та по батькові виконавця робіт)
Авторський нагляд здійснює _____________________________________________________
(найменування та місцезнаходження проектної
___________________________________________________________________________________
організації, номер телефону, серія та номер ліцензії, найменування посади,
___________________________________________________________________________________
прізвище та ініціали керівника, що здійснює авторський нагляд,
__________________________________________________________________________________.
найменування, дата та номер документа про його призначення)
Технічний нагляд здійснює ______________________________________________________
(найменування та місцезнаходження організації,
___________________________________________________________________________________
номер телефону, серія та номер ліцензії, найменування посади, прізвище та ініціали працівника,
__________________________________________________________________________________.
що здійснює технічний нагляд, найменування, дата та номер документа про його призначення)
Строк дії дозволу _____ ____________ 20__ року.
______________________________ ____________ ___________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
МП
_________________
